ご予約・お問合せ
診療（外来）予約フォーム
ご予約をご希望の方は診療時間をご確認の上、希望の予約日時をご入力ください。
送信後、医院から折り返しご連絡いたします。
希望ご予約時間は診療時間内にご指定ください。
休日や祝日にメールをいただいた方には返信が遅れることがありますのであらかじめご了承ください。
送信フォームが利用できないなどのトラブル時は、お電話にてご連絡ください。
訪問診療のお申込み
横山歯科医院では、通院困難な方、病院にて療養中の方を対象とした往診治療を積極的に推進し、外来診療とほぼ同じ治療内容を提供しております。
訪問歯科範囲
国分寺・小平・武蔵小金井・府中・国立
訪問可能な地域に関しましては、ご相談に応じます。
費用について
コインパーキングの駐車場代金・遠距離（診療室を中心に8㎞以上）の訪問にはガソリン代金500円をいただきます。
お申込みの流れ
ケアマネージャーさんがいる場合は相談していただき、申し込み用紙をダウンロードしFAXしてください。
その時にケアプランの3表（週間予定表）を添付していただくと予約の調整がしやすいです。
ケアマネージャーさんがいない場合はご家族からでも可能です。
確認後当院からご連絡いたします。
お子様での訪問診療の場合は問診表をダウンロードして先に記入していただけると診察がスムーズにできます。
訪問歯科のご依頼で18歳以下の方はダウンロードして記入お願いします
